Autogiromedgivande

Jag vill bli måndadsgivare för Lions forskningsfond för folksjukdomar

Jag bidrar medkr

Beställare

Namn Adress

Postnr Telefon

Mobil Personnummer

Kontouppgifter

Min bank

Clearingnr Kontonr

Genom min underskrift bekräftar jag att Lions forskningsfond får göra detta uttag från mitt konto den 28:e varje månad eller närmast följande bankdag, samt att jag tagit del av villkoren för autogiro.

Jag har läst igenom och förstått

Ort och datum

Underskrift

När du skrivit ut och fyllt i formuläret- skicka det till:

Skriv ut

Lions forskningsfond mot folksjukdomar
Medicinska fakultetens kansli
581 83 Linköping